ЗДРАВНО ДОСИЕ
І. Паспортна част
на............................................................................................................................,
(трите имена)
ЕГН........................................................................................................................,
Личен лекар:..........................................................................................................
(име, адрес на регистрираната практика, телефон)
Постоянен адрес:..................................................................................................
.................................................................................................................................
(област, община, град/село, ул./бул.)
ІІ.
Професионален маршрут
|
Предприятие |
Длъжност/ професия |
Продължителност на стажа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ІІІ. Данни за регистрирани професионални
болести, трудови злополуки, трудоустрояване и за трайно намалена
работоспособност
- Регистрирани професионални болести по данни на работещия и / или работодателя
№ на експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК и диагноза
(ПРИЛАГА СЕ!)
- Трудови злополуки по данни на работещия и/или работодателя:
№ на акта за трудова злополука,
диагнозата, датата, на която е настъпила трудовата злополука, и наименованието
на предприятието, в което е станала трудовата злополука. (ПРИЛАГА СЕ!)
- Трудоустрояване по данни на работещия и/или работодателя:
Диагноза, продължителност, място на трудоустрояване (предприятие, цех/отдел/сектор, длъжност).
- Трайно намалена работоспособност по данни на работещия и/или работодателя:
№ на експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК и
диагноза (ПРИЛАГА СЕ!)
IV. Условия на труд и данни от
проведени предварителни и периодични медицински прегледи и изследвания по време
на работата на работещия в
................................................................................
...............................................................................................................................
(посочва се наименованието и адресът на предприятието)
1.Данни за изпълняваната в предприятието длъжност/професия, работно място и условията на труд
1.1.Длъжност/професия
1.2.Работно място
1.3.Условия на труд при длъжност/професия по т.1.1 и работно място по т.1.2
|
1.3.1.Кратко описание на извършваната дейност |
|
|||
|
1.3.2. Фактори на работната среда и трудовия процес –
при извършени измервания на фактори се посочват номерата и датите на
протоколите, както и измерени стойности и гранични стойности |
||||
|
Фактор |
Измерено |
Норма |
||
|
1.3.2.1.Микроклимат |
||||
|
Температура, оС |
|
18 - 25 |
||
|
относителна влажност, j% |
|
30 - 70 |
||
|
скорост на движ. на въздуха, m/s |
|
£ 0,2 |
||
|
1.3.2.2.Осветление, lx |
|
150 – 200 – 300 - 500 |
||
|
1.3.2.3.Шум, dB |
|
80 – 85 - 87 |
||
|
1.3.2.4.Вибрации |
||||
|
Общи, m/s2 |
|
0,5 – 1,15 |
||
|
Локални, m/s2 |
|
2,5 – 5 |
||
|
1.3.2.5.Нейонизиращи лъчения |
|
|
||
|
1.3.2.6.Йонизиращи лъчения |
|
|
||
|
1.3.2.7.Прах-вид |
|
|
||
|
1.3.2.8.Химични агенти-вид |
|
|
||
|
1.3.2.9.Биологични агенти |
|
|
||
|
1.3.2.10.Работна поза |
|
|
||
|
1.3.2.11.Ръчна работа с тежести |
|
|
||
|
1.3.2.12.Двигателна монотонна работа |
|
|
||
|
1.3.2.13.Нервно-психично напрежение |
|
|
||
|
1.3.2.14.Организация на труда |
||||
|
Режим на работа Продължителност на работното време |
|
|
||
|
Физиологични режими на труд и почивка |
|
ДА |
НЕ |
|
|
1.3.2.15.Други |
|
|
||
2.Данни за предварителен медицински преглед
2.1.Има/няма данни за проведен предварителен преглед!
2.1.1.Данни от
картата за предварителен медицински преглед (ПРИЛАГА СЕ!)
|
2.1.2.Заключение
на службата по трудова медицина за пригодността на работещия да изпълнява
даден вид дейност въз основа на карта от задължителен предварителен
медицински преглед, ПРИЛАГА СЕ! |
2.2.Няма налични данни за проведен предварителен медицински преглед.
3. Данни за извършените периодични медицински
прегледи и изследвания на работещия на
............................................/работно
място.............................:
(длъжност/професия) (работно място)
3.1.Работещият се е явил на
периодичен медицински преглед и са проведени определените изследвания.(ПРИЛАГА СЕ!)
3.1.1.Дата на провеждане на прегледа
3.1.2.Наименование на лечебното заведение, провело прегледа.
3.1.3.Вид на медицинските специалисти, извършили прегледите.
3.1.4.Вид на извършените функционални и лабораторни изследвания.
3.1.5.Заключение на лекаря/лекарите, провели прегледите:
Клинично здрав (а)......................................................................................
Заболявания:................................................................................................
Подлежи на диспансеризация
Подлежи на болнично лечение
Нуждае се от трудоустрояване.
временно................................................................................................................
трайно.....................................................................................................................
3.1.6.Заключение на
службата по трудова медицина за пригодността на работещия да изпълнява даден
вид дейност въз основа на задължителния периодичен медицински преглед (ПРИЛАГА СЕ!)
3.2.Работещият се е явил на периодични медицински
прегледи, но е отказал определен преглед и/или изследвания.
3.2.1.Заключение на
службата по трудова медицина за пригодността на работещия да изпълнява даден
вид дейност.(ПРИЛАГА СЕ!)
3.3.Работещият не се е явил на периодичен медицински
преглед.
V. Данни за посещенията на работещия в службата по
трудова медицина по негова инициатива
1. Извършено посещение на работещия в службата по трудова медицина.................................................................................................................................................................................................................................................
(посочва се наименованието и адресът на службата по трудова медицина)
обслужваща...........................................................................................................
(посочва се наименованието на предприятието)
2. Дата на извършеното посещение -
3. Кратко описание на целта на посещението.
4.Описание на предприети мерки от службата по трудова медицина във връзка с поставени въпроси, проблеми и други, когато е необходимо.
5.Други.
