ЗДРАВНО ДОСИЕ
І. Паспортна част
на............................................................................................................................,
(трите имена)
ЕГН........................................................................................................................,
Личен лекар:..........................................................................................................
(име, адрес на регистрираната практика, телефон)
Постоянен адрес:..................................................................................................
.................................................................................................................................
(област, община, град/село, ул./бул.)
ІІ.
Професионален маршрут
Предприятие |
Длъжност/ професия |
Продължителност на стажа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ІІІ. Данни за регистрирани професионални
болести, трудови злополуки, трудоустрояване и за трайно намалена
работоспособност
- Регистрирани професионални болести по данни на работещия и / или работодателя
№ на експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК и диагноза
(ПРИЛАГА СЕ!)
- Трудови злополуки по данни на работещия и/или работодателя:
№ на акта за трудова злополука,
диагнозата, датата, на която е настъпила трудовата злополука, и наименованието
на предприятието, в което е станала трудовата злополука. (ПРИЛАГА СЕ!)
- Трудоустрояване по данни на работещия и/или работодателя:
Диагноза, продължителност, място на трудоустрояване (предприятие, цех/отдел/сектор, длъжност).
- Трайно намалена работоспособност по данни на работещия и/или работодателя:
№ на експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК и
диагноза (ПРИЛАГА СЕ!)
IV. Условия на труд и данни от
проведени предварителни и периодични медицински прегледи и изследвания по време
на работата на работещия в
................................................................................
...............................................................................................................................
(посочва се наименованието и адресът на предприятието)
1.Данни за изпълняваната в предприятието длъжност/професия, работно място и условията на труд
1.1.Длъжност/професия
1.2.Работно място
1.3.Условия на труд при длъжност/професия по т.1.1 и работно място по т.1.2
1.3.1.Кратко описание на извършваната дейност |
|
|||
1.3.2. Фактори на работната среда и трудовия процес –
при извършени измервания на фактори се посочват номерата и датите на
протоколите, както и измерени стойности и гранични стойности |
||||
Фактор |
Измерено |
Норма |
||
1.3.2.1.Микроклимат |
||||
Температура, оС |
|
18 - 25 |
||
относителна влажност, j% |
|
30 - 70 |
||
скорост на движ. на въздуха, m/s |
|
£ 0,2 |
||
1.3.2.2.Осветление, lx |
|
150 – 200 – 300 - 500 |
||
1.3.2.3.Шум, dB |
|
80 – 85 - 87 |
||
1.3.2.4.Вибрации |
||||
Общи, m/s2 |
|
0,5 – 1,15 |
||
Локални, m/s2 |
|
2,5 – 5 |
||
1.3.2.5.Нейонизиращи лъчения |
|
|
||
1.3.2.6.Йонизиращи лъчения |
|
|
||
1.3.2.7.Прах-вид |
|
|
||
1.3.2.8.Химични агенти-вид |
|
|
||
1.3.2.9.Биологични агенти |
|
|
||
1.3.2.10.Работна поза |
|
|
||
1.3.2.11.Ръчна работа с тежести |
|
|
||
1.3.2.12.Двигателна монотонна работа |
|
|
||
1.3.2.13.Нервно-психично напрежение |
|
|
||
1.3.2.14.Организация на труда |
||||
Режим на работа Продължителност на работното време |
|
|
||
Физиологични режими на труд и почивка |
|
ДА |
НЕ |
|
1.3.2.15.Други |
|
|
||
2.Данни за предварителен медицински преглед
2.1.Има/няма данни за проведен предварителен преглед!
2.1.1.Данни от
картата за предварителен медицински преглед (ПРИЛАГА СЕ!)
2.1.2.Заключение
на службата по трудова медицина за пригодността на работещия да изпълнява
даден вид дейност въз основа на карта от задължителен предварителен
медицински преглед, ПРИЛАГА СЕ! |
2.2.Няма налични данни за проведен предварителен медицински преглед.
3. Данни за извършените периодични медицински
прегледи и изследвания на работещия на
............................................/работно
място.............................:
(длъжност/професия) (работно място)
3.1.Работещият се е явил на
периодичен медицински преглед и са проведени определените изследвания.(ПРИЛАГА СЕ!)
3.1.1.Дата на провеждане на прегледа
3.1.2.Наименование на лечебното заведение, провело прегледа.
3.1.3.Вид на медицинските специалисти, извършили прегледите.
3.1.4.Вид на извършените функционални и лабораторни изследвания.
3.1.5.Заключение на лекаря/лекарите, провели прегледите:
Клинично здрав (а)......................................................................................
Заболявания:................................................................................................
Подлежи на диспансеризация
Подлежи на болнично лечение
Нуждае се от трудоустрояване.
временно................................................................................................................
трайно.....................................................................................................................
3.1.6.Заключение на
службата по трудова медицина за пригодността на работещия да изпълнява даден
вид дейност въз основа на задължителния периодичен медицински преглед (ПРИЛАГА СЕ!)
3.2.Работещият се е явил на периодични медицински
прегледи, но е отказал определен преглед и/или изследвания.
3.2.1.Заключение на
службата по трудова медицина за пригодността на работещия да изпълнява даден
вид дейност.(ПРИЛАГА СЕ!)
3.3.Работещият не се е явил на периодичен медицински
преглед.
V. Данни за посещенията на работещия в службата по
трудова медицина по негова инициатива
1. Извършено посещение на работещия в службата по трудова медицина.................................................................................................................................................................................................................................................
(посочва се наименованието и адресът на службата по трудова медицина)
обслужваща...........................................................................................................
(посочва се наименованието на предприятието)
2. Дата на извършеното посещение -
3. Кратко описание на целта на посещението.
4.Описание на предприети мерки от службата по трудова медицина във връзка с поставени въпроси, проблеми и други, когато е необходимо.
5.Други.