Уважаема/и г-жо/г-не, с настоящата карта СТМ има за цел да получи информация за изготвяне на Вашето здравно досие. Достъп до тази информация имат само служителите на СТМ, обслужваща Вашата фирма. Тя не може да бъде предоставяна на Вашия работодател без Вашето изрично писмено съгласие.
Име,
презиме, фамилия
......................................................................................................................................
ЕГН
..........................................................
Адрес по
местоживеене....................................................................................................
Домашен
телефон ................................................................
Семеен
лекар (име, фамилия, адрес, телефон)
...........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Колко дълго
(години, месеци, дни) работите във фирмата?
......................................................................................................................
Били ли сте
на друга работа в същото предприятие и колко време (години, месеци, дни)?
...................................................................................................................................
Професионален
маршрут:
|
Предприятие |
Професия/длъжност |
Колко
години, месеци, дни? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При
постъпване в тази фирма представихте ли медицинско с предварителни
прегледи?
ДА НЕ
В него бяха
ли отбелязани заболявания или особени мнения относно Вашето състояние?
ДА НЕ
До този
момент извършвани ли са Ви профилактични медицински прегледи и
изследвания?
ДА НЕ
Откривани
ли са Ви заболявания при профилактичните прегледи? ДА НЕ
Имате ли
хронични заболявания и
какви?................................................................................
Имате ли
експертно решение на ТЕЛК и с колко процента неработоспособност сте?
........................................................................................................................................................
Водите ли
се на диспансерен отчет и за какво?
.......................................................................
Имате ли
регистрирани професионални заболявания?
ДА НЕ
Пушите
ли?
ДА НЕ
Работата Ви
свързана ли е с психоемоционално напрежение? ДА НЕ
Вашия ръст
.............................; Вашето тегло
...........................................
Страдате ли
от алергия и към какво
........................................................................................
Вашия собственоръчен подпис
