Анкета при полагане на нощен труд

 Според изискванията на Кодекса на труда всички работещи, които полагат нощен труд, подлежат на предварителен и периодични медицински прегледи. Като нощен се класифицира трудът, който се полага от 22.00 до 06.00 часа, както и смесена работна смяна с повече от 3 часа нощен труд.

Анкетата е разработена с цел да се идентифицират потенциалните здравни неблагополучия при полагане на нощен труд.

Данните от анкетата са конфиденциални и ще се използват само от служителите на Службата по трудова медицина.

 

Име...:……..........................................................Фамилия........:…………………………...

 

Дата на раждане………………………………………………………………………………

 

Адрес по местоживеене………………………….СТМ Карта №:………………….

 

 

Страдате ли от някое от изброените заболявания?  Моля, отговорете с ДА или НЕ за всеки въпрос:

 

  1. Захарен диабет

 
  1. Сърдечно заболяване

 
  1. Заболяване на кръвоносните съдове

 
  1. Стомашно-чревни заболявания

 
  1. Заболяване, което да е придружено със смущения на съня

 
  1. Гръдни смущения, особено през нощта

 
  1. Каквото и да е заболяване, което изисква вземане на лекарства в точно определени часове

 
  1. Какъвто и да е здравен проблем, който може да се окаже проблем при полагане на нощен труд

 

 

Ако сте отговорили с „ДА” на който и да е от въпросите, моля, напишете повече подробности в свободен текст на гърба на анкетата като посочите номера на въпроса/въпросите, на които сте отговорили с „ДА”.

 

 

Дата.....................................                                                   Подпис:................................

Раздел: