Заявление за ползване на отпуск по чл. 164б, ал. 1 от КТ



наименование на предприятието, фирмата, организацията

ДО
                                             г-н (г-жа) ..........................................
                                             (ръководител, директор, управител)
                                             на. ......................................................
                                             гр.(с.).................................................

З А Я В Л Е Н И Е
от ……………………………………………..
(трите имена по документ за самоличност)
ЕГН …………………………..
жив. гр. (с.)..........., ул. ..........., № ........, бл. ....., вх. ....., ет. ....., ап. ..
на длъжност ………………………………………
в ………………………………………………………..
(цех, отдел, звено, дирекция)
1. На основание чл. 164б, ал.1-4 от Кодекса на труда и чл. 46б от НРВПО, заявявам че желая да ползвам отпуск за отглеждане на осиновеното от мен  дете,  при условията на пълно осиновяване, .................................................................................................................
(трите имена)
родено на ..................................... 20.. ... г., с ЕГН ............. което  ми е  предадено за осиновяване, считано от .................................. 20.... г.
Прилагам:
1.  Документ за предаване на детето за осиновяване ...........................................................
                                         (посочва се решенето на съда)
2.       ………………………………………………………………………………………….
(други документи, когато е необходимо)

                                                         ПОДПИС:
                                                                       (...........................)
Забележки:
Заявлението се съхранява в личното досие на работника или на служителя

гр. (с).................................
....................................20... г.

Към заявлението осиновителката е задължена да приложи образец на Декларация  съгласно приложение № 9 към чл. 46б, ал. 1 от НРВПО.