Вх.№ ............/........ ДО
ДИРЕКТОРА на ТП на НОИ
.............................………….
З А Я В Л Е Н И Е
(име, презиме, фамилия)
постоянен адрес ………………………………………………………………………………………………………….
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап., телефон)
лична карта № …………………………….. , издадена на ………………200 …. г. от......................
Освободен(а) съм, считано от ..................... 200.... г., от .....................................
........................................................................................................................................
(осигурител)
Завършил/а/ съм .............................................................................................................
(образование – вид, степен и специалност, квалификация)
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпуснато парично обезщетение за безработица по чл. 54а от Кодекса за социално осигуряване.
ПРИЛАГАМ следните документи:
1. Документ за регистрация в съответното ТП на АЗ като безработен/а/.
2. Декларация, че не се упражнява дейност – основание за задължително осигуряване по чл. 4 от Кодекса за социално осигуряване.
3. Акт за прекратяване на правоотношението № .............................
4. Документ/и/, удостоверяващ/и/ общ трудов и/или служебен стаж, и/или осигурителен стаж, и/или стаж, зачетен на основание международен договор в областта на социалното осигуряване, по който Република България е страна /за справка/, както следва:
................................................................................................................................................................................................................................................................................5. Справка-декларация за размера на осигурителния доход преди прекратяване на правоотношението:
изх. № ............/ ..............200.......г.; изх. № ............/ ..............200.......г.
изх. № ............/ ..............200.......г.; изх. № ............/ ..............200.......г.
6. Други...........................................................................................................................
Дата: ................... Подпис: ..........................................
Приел документите:………....…….......………………..
(име, фамилия, длъжност и подпис)
Представени по-късно документи: .....................................................………….................
.......................................................................................................................................
Дата: ....................... Приел документите:……………….......………………
(име, фамилия, длъжност и подпис)
