Вх.№ ............/........ ДО
ДИРЕКТОРА на ТП на НОИ
.............................………….
З А Я В Л Е Н И Е
От .......................................................................................... ЕГН ......................
(име, презиме, фамилия)
постоянен адрес ……………………………………………………………………………………….
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап., телефон)
лична карта № …………………………….. , издадена на ………………200 …. г. от......................
Освободен(а) съм, считано от ..................... 200.... г., от .....................................
........................................................................................................................................
(осигурител)
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпуснато парично обезщетение за дълготрайна безработица по чл. 54и от Кодекса за социално осигуряване.
ПРИЛАГАМ следните документи:
1. Документ за редовно поддържана регистрация като безработно лице в съответното ТП на АЗ най – малко 12 месеца, предхождащи месеца на подаване на заявлението.
2. Декларация, че не се упражнява дейност – основание за задължително осигуряване по чл. 4 от Кодекса за социално осигуряване.
3. Документ/и/, удостоверяващ/и/ общ трудов и/или служебен стаж, и/или осигурителен стаж, и/или стаж, зачетен на основание международен договор в областта на социалното осигуряване, по който Република България е страна /за справка/, както следва:
................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Удостоверение, издадено от съответното териториално поделение на Националния осигурителен институт за недостигащ сбор от осигурителен стаж и възраст по чл. 68 от Кодекса за социално осигуряване.
5. Други...........................................................................................................................
Дата: ................... Подпис: ......................................
Приел документите:…...……………….........………....
(име, фамилия, длъжност и подпис)
Представени по-късно документи: .....................................................…………..................
.......................................................................................................................................
Дата: ....................... Приел документите:………………………………
(име, фамилия, длъжност и подпис)
